В  территориальную избирательную комиссию 
 Кинель-Черкасского района Самарской области
от гражданина Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)
предложенного 

(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, 
зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка 1 (избирательных

участков)2 №		.	

(подпись)		(дата)	
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка 1 (избирательных участков)2

№ 		территориальной избирательной комиссии

			
(подпись)		(дата)	

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Самарской области, территориальную избирательную комиссию  Кинель-Черкасского района Самарской области функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
 
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»,
Законов  Самарской области N 57-ГД от 08.06.2006 "О выборах депутатов представительного органа муниципального образования", N112-ГД от 10.12.2003 "О выборах главы муниципального образования, другого выборного должностного лица местного самоуправления", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	«		»	«		»	19		г. Место рождения			

_______________________________________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

	,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их 
	,
отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
	,

образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства: 446_____, Самарская область, Кинель-Черкасский район,
 
с.(п.)_________________________,  ул.____________________, д. ______, кв. ___,

телефон  	,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)  

			
(подпись)		(дата)	

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

(подпись)		(дата)